【行業政策】國家醫療保障局關于加強醫療保障基金社會監督員管理工作的指導意見
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局：
為強化社會監督作用，更好動員社會各界參與醫療保障基金監督，切實維護基金安全，根據《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）、《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號）要求，現就加強醫療保障基金社會監督員管理工作提出以下意見。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，始終把維護醫保基金安全作為首要任務，強化體制機制和管理創新，鼓勵和支持社會各方面參與醫保基金監督，進一步規范社會監督員管理，促進社會監督員履職，推動醫保基金社會監督作用更好發揮，社會監督員隊伍建設更加穩定，筑牢基金監管群眾基礎，實現政府監管和社會監督、輿論監督的良性互動。
二、重點工作
（一）嚴格社會監督員選任條件。
社會監督員主要從人大代表、政協委員、媒體代表、定點醫藥機構代表、有關領域專家學者、參保群眾及其他熱心醫療保障事業相關人士中選任。社會監督員應當為中華人民共和國公民，擁護黨的路線、方針、政策，踐行社會主義核心價值觀，堅持原則，公道正派，遵紀守法，保守秘密，關心、支持醫療保障事業，熟悉相關領域法律法規，具備專業技能，有較強社會責任感，堅守為民情懷，善于聯系群眾，能夠履行監督員職責。
（二）規范社會監督員選任程序。
按照自愿原則，社會監督員通過公開選聘、特邀聘任、個人自薦、單位推薦等方式確定，選聘通知公告向社會公開。醫療保障部門綜合考慮候選人專業背景、工作經歷、年齡結構、地區分布等情況審核擇優選聘，突出專業性、代表性。建立完善選任名單公示制度，醫療保障部門向社會監督員頒發聘書。社會監督員名單可以適當方式向社會公開。
（三）促進社會監督員履職盡責。
社會監督員應當學習了解醫保基金監管相關法律法規、政策文件和醫療保障知識。對定點醫藥機構及參保人員使用醫保基金情況進行監督，發現并及時反饋醫保基金使用違法違規行為線索。對醫療保障部門及其工作人員依法依規履職等情況進行監督，提出完善醫保政策、優化醫保管理、強化基金監管等建議。根據醫療保障部門安排部署，積極參加宣傳、培訓、研討、監督檢查等活動。關注民聲輿情，反映社會各方對醫保基金監管工作的意見、建議，主動參與網絡和媒體互動，弘揚正能量。
（四）健全社會監督員管理機制。
社會監督員由選任單位進行組織管理，指定專門人員負責日常溝通和信息反饋工作。市級以上醫療保障部門根據工作需要，合理確定社會監督員數量及聘任期限，完善考核退出機制，建立社會監督員庫并實現動態管理。結合工作實際，組織開展培訓、座談、調研等活動，邀請社會監督員參加監督檢查實踐，拓展社會監督渠道，激發社會監督參與熱情。
（五）加強社會監督員工作保障。
各級醫保部門要根據工作需要為社會監督員履職提供便利條件。社會監督員工作為公益屬性，社會監督員提供欺詐騙保違法違規線索，經查證屬實的，按照醫療保障部門舉報獎勵辦法有關規定執行。探索健全社會監督激勵機制，有顯著成績的，由醫療保障部門予以表揚。有條件的地方，可對社會監督員參與監督檢查等工作予以經費保障。
三、工作要求
國家醫保局負責統籌全國醫療保障基金社會監督員管理工作，組織工作調度，開展交流學習，對各地形成的典型經驗和方法模式，及時總結推廣。各省級醫療保障部門負責統籌本地區醫療保障基金社會監督員管理工作，出臺修訂本地區醫療保障基金社會監督員管理辦法，推動各統籌地區開展工作，逐步建立穩定的社會監督員庫。各級醫療保障部門要充分認識醫療保障基金社會監督工作的重要意義，加強組織領導，強化責任落實，推進社會監督常態化。
國家醫保局 2024-10-9
020-22299800
廣州市荔灣區站前路22號醫藥大廈
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